İcbari tibbi sığorta: nə pulsuzdur, nə ödənişlidir

Maaşınızdan hər ay icbari tibbi sığorta haqqı tutulur, poliklinikada isə MRT üçün «kassaya keçin» deyirlər. Yaxud həkim analizləri «bizdə yoxdur, filan klinikaya gedin» deyib pullu mərkəzə yönləndirir. Hansı xidmətin pulsuz, hansının ödənişli olduğunu bilməmək həm pula, həm də vaxta başa gəlir.

İcbari tibbi sığorta necə işləyir?

Sistemin mərkəzində İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyi (İTSDA) dayanır. Agentlik sığorta haqlarını toplayır və tibb müəssisələrinə göstərdikləri xidmətlərin əvəzini ödəyir. Xidmətlərin əsas hissəsini Tibbi Ərazi Bölmələrini İdarəetmə Birliyinin (TƏBİB) tabeliyindəki dövlət xəstəxana və poliklinikaları göstərir, İTSDA ilə müqavilə bağlamış bəzi özəl klinikalar da sistemə qoşulub.

Hansı xidmətin pulsuz olduğunu «xidmətlər zərfi» müəyyən edir. Zərf dövlət tərəfindən təsdiq olunur və İTSDA-nın rəsmi saytında (its.gov.az) dərc edilir. Qayda sadədir: xidmət zərfdədirsə və müqaviləli müəssisədə, müəyyən qaydaya əməl etməklə göstərilirsə, pasiyent ödəniş etmir.

Sığortanın maliyyəsi statusdan asılıdır. Özəl sektorda işçinin maaşının 2500 manatadək hissəsindən 2% icbari tibbi sığorta haqqı tutulur, işəgötürən də öz payını ayrıca ödəyir. Maaşı 1200 manat olan işçidən ayda 24 manat tutulur. Maaşdan digər tutulmaları maaşdan gəlir vergisi və sosial tutulmalar yazısında hesablamışıq. İşləməyən əhalinin müəyyən kateqoriyaları üçün isə sığorta haqqını dövlət büdcəsi ödəyir.

Nə pulsuzdur?

Cədvəldəki «Bəli» mütləq deyil: konkret əməliyyatın və ya müayinənin zərfdə olub-olmadığını həkimdən soruşun və zərfin mətnində yoxlayın. Stasionar müalicə zamanı zərf daxilində istifadə olunan dərmanlar və sərf materialları da, bir qayda olaraq, sığortanın əhatəsindədir.

Nə ödənişlidir və niyə?

Ödəniş tələbinin hamısı qanunsuz deyil. Bu hallarda pul ödəmək normaldır:

• xidmət zərfə daxil deyil;
• göndəriş tələb olunan xidmətə birbaşa, göndərişsiz müraciət etmisiniz;
• klinikanın İTSDA ilə müqaviləsi yoxdur;
• estetik və kosmetoloji xidmətdir;
• öz istəyinizlə əlavə servis seçmisiniz, məsələn, fərdi palata və ya zərfdən kənar material.

Aptekdən özünüz aldığınız dərmanların dəyəri, bir qayda olaraq, sığorta ilə ödənilmir. Diabet və talassemiya kimi ayrı-ayrı xəstəliklər üzrə dövlət proqramları isə sığortadan ayrı işləyir. Konkret dərmanın hansısa proqrama daxil olub-olmadığını həkiminizdən və rəsmi mənbələrdən dəqiqləşdirin.

Göndəriş: pulsuz xidmətin açarı

Pulsuz xidmətdən məhrum olmağın ən çox yayılmış səbəbi göndərişin olmamasıdır. Ardıcıllıq belədir:

1. Yaşayış yerinizə yaxın poliklinikada ailə həkimində qeydiyyatda olduğunuzu yoxlayın.
2. Şikayətinizlə əvvəlcə ailə həkiminə müraciət edin.
3. Həkim lazım bilsə, ixtisaslaşmış həkimə və ya müayinəyə göndəriş yazır.
4. Göndərişdə göstərilən müəssisəyə gedin və xidmətin sığorta ilə göstəriləcəyini əvvəlcədən soruşun.
5. Sizdən pul tələb olunarsa, bunun hansı xidmət üçün olduğunu və qəbz veriləcəyini dəqiqləşdirin.

Təcili vəziyyət bu zəncirdən kənardır. Həyat və sağlamlıq üçün təhlükə yaranıbsa, 103 nömrəsi ilə təcili tibbi yardım çağırın və ya birbaşa xəstəxananın qəbul şöbəsinə müraciət edin: göndəriş tələb olunmur.

Qanunsuz ödəniş tələb olunanda nə etməli?

Zərfə daxil olan xidmətə görə pul istənirsə, sakitcə üç sual verin: bu xidmət niyə sığorta ilə göstərilmir, ödəniş hansı sənədə əsaslanır və qəbz veriləcəkmi? Çox vaxt bu suallar məsələni yerindəcə həll edir.

Həll etmirsə, yazılı yola keçin. Baş həkimə ərizə yazın, eyni zamanda İTSDA-ya rəsmi saytı və ya çağrı mərkəzi vasitəsilə şikayət edin. Şikayətdə tarixi, müəssisəni, həkimin adını, göndərişin olub-olmadığını və tələb olunan məbləği göstərin. Həkimin pulsuz xidmətə görə «əldən-ələ» pul tələb etməsi isə artıq sığorta məsələsi deyil, korrupsiya hüquqpozması kimi qiymətləndirilə bilər.

Sığorta pasiyentin digər hüquqlarını əvəz etmir: məlumat almaq, müalicədən imtina və tibbi sənədlərin surətini tələb etmək hüquqları sığortalı xidmətdə də tam qüvvədədir. Onları pasiyent hüquqları yazısında ətraflı izah etmişik.

İki həyat nümunəsi

Hamiləlik. Günay hamiləliyin ilk həftələrindən poliklinikada qeydiyyata alınır. Mütəmadi müayinələr, analizlər və USM zərf daxilində pulsuz aparılır, doğuş da müqaviləli dövlət doğum evində sığorta ilə olur. Günay yalnız iki hal üçün ödəniş edir: müqaviləsi olmayan özəl klinikada öz istəyi ilə etdirdiyi əlavə USM və doğum evində seçdiyi fərdi palata.

Diz ağrısı. Elvinin maaşı 1200 manatdır və ondan hər ay 24 manat sığorta haqqı tutulur. Dizi ağrıyanda o, birbaşa özəl MRT mərkəzinə gedir və müayinənin pulunu tam ödəyir. Növbəti dəfə əvvəlcə ailə həkiminə müraciət edir, göndərişlə ortopedə, oradan da MRT-yə yönləndirilir. Bu dəfə müayinə 5 gün gözləmə ilə, amma pulsuz aparılır.

Tez-tez verilən suallar

Özəl klinikada sığorta ilə müalicə olmaq mümkündürmü?

Yalnız İTSDA ilə müqavilə bağlamış klinikada və zərfə daxil olan xidmət üzrə. Müqaviləsi olmayan klinikada bütün xidmətlər ödənişlidir.

Göndərişsiz ixtisaslaşmış həkimə getsəm nə olar?

Göndəriş tələb olunan xidmət bu halda sığorta ilə ödənilmir və pulu siz ödəyirsiniz. Təcili vəziyyət istisnadır: onda göndəriş lazım deyil.

İşləmirəm, sığortadan istifadə edə bilərəmmi?

İşləməyən əhalinin müəyyən kateqoriyaları üçün sığorta haqqını dövlət ödəyir. Statusunuza hansı qaydanın aid olduğunu İTSDA-nın saytından yoxlayın, təcili tibbi yardım isə hər kəs üçün pulsuzdur.

Pulsuz olmalı xidmətə görə pul ödəmişəm, nə etməliyəm?

Qəbzi və göndərişi saxlayın, tibb müəssisəsinin rəhbərinə və İTSDA-ya yazılı şikayət edib ödənişin əsassız olduğunu göstərin. Qəbzsiz ödənişi sübut etmək çox çətindir.